Избыточная смертность в России к концу 2021 года (с начала пандемии коронавируса в марте 2020 года), по оценкам исследователей Дмитрия Кобака и Ариэля Карлинского, превысила миллион: то есть в стране за это время умерло на миллион человек больше, чем если бы смертность была на уровне тех лет, которые предшествовали пандемии (порядка 1,8 миллиона умерших в год).
Это больше, чем в любой другой стране, про которую исследователи имели данные (порядка 120 государств). На втором месте – США, где, по подсчетам Кобака и Карлинского, избыточная смертность за это же время – 960 тысяч умерших. При этом население в США – примерно 330 миллионов человек, а в России 144 миллиона. Если оценивать по показателю "число смертей на 100 тысяч населения", Россия – на втором месте после Болгарии.
В графике, показывающем пропорциональное отношение избыточной смертности к обычному уровню смертности, Россия – на восьмом месте после нескольких латиноамериканских и балканских стран.
Возраст
Разные подходы необходимы, чтобы понять, почему в одних странах, где вроде эпидемия очень сильна, число смертей относительно невелико, а в других COVID-19 уносит огромное количество жизней. Уровень смертности связан с возрастной структурой населения. "Это играет определяющую роль", – говорит Дмитрий Кобак.
Если пожилых людей в обществе больше, то при одном уровне заражения в таких странах смертей будет больше. По оценкам американского центра по контролю и профилактике заболеваний, в сравнении с возрастной группой 18–29 уровень смертности у заразившихся коронавирусом людей 30–39 лет в 4 раза выше, у людей 40–49 лет – в 10 раз, у людей 50–64 лет – в 25 раз, для людей 65–74 лет – в 65 раз, для людей 75–84 лет – в 150 раз, для людей старше 85 лет – в 370 раз.
В Болгарии же, к примеру, порядка 20 процентов населения – то есть каждый пятый – старше 65 лет, в России и США речь идет о 15 процентах населения, в Перу – о меньше девяти. И это очень упрощенный показатель, существенную роль играет распределение внутри этой возрастной группы – сколько тех, кому 65–75 лет, кому 75–85, сколько тех, кто старше 85. Как следует из приведенных выше данных, ковидные риски для них различаются в разы.
На графиках Кобака и Карлинского серым цветом показан "базовый уровень смертности", то есть смертность в обычные, не ковидные годы, – чем выше "база" графиков у страны, тем выше "обычный" уровень смертности, зависящий от возрастной структуры населения. В Перу он гораздо ниже европейских стран, оказавшихся в таблице по соседству, там сейчас куда более молодое население – но потому и ситуация, видимо, гораздо тяжелее: там эпидемия настолько сильна, что даже относительно молодое население умирает темпами, сравнимыми с более "пожилыми" странами – 680 смертей на 100 тысяч человек, в России – 710 смертей на 100 тысяч. Тяжесть ситуации выражается как раз отношением избыточной смертности к базовой. В Перу он – 170 процентов, в России – 61.
В интервью Радио Свобода Дмитрий Кобак объясняет разницу между двумя показателями – "избыточная смертность на душу населения" и "отношение избыточной смертности к базовой":
"В странах Восточной Европы с относительно пожилым населением, вроде Болгарии, избыточная смертность на душу населения оказывается гораздо выше стран вроде Омана, где население очень молодое. Если сравнить, во сколько раз выросла смертность на пике очередной ковидной волны по сравнению с обычной базовой смертностью, оказывается, что в Болгарии она, допустим, выросла в два раза, и в Омане тоже в два. При этом смертность на душу населения может отличаться чуть ли не в десять раз".
Дополнительно умерло бы столько людей, сколько умирает за один обычный год
"Есть очень грубая оценка, говорит Кобак: у человека, инфицированного коронавирусом, вне зависимости от возраста, шансы умереть возрастают в два раза по сравнению с обычными шансами умереть в течение ближайшего года. Если бы никто не был вакцинирован и все переболели, то избыточная смертность оказалась бы примерно сравнимой с базовой смертностью в течение года, то есть дополнительно умерло бы столько людей, сколько умирает за один обычный год. Это очень грубо, потому что на самом деле всё это зависит от качества системы здравоохранения, очень сильно зависит от вакцинации, мы сейчас говорим о ситуации, когда вакцин нет. Вдобавок, заражаться можно несколько раз. Но мне кажется, полезно все равно это держать в голове как очень грубую прикидку. В России на данный момент общая избыточная смертность (миллион человек) – порядка 60 процентов от обычной смертности за один год".
Ожидаемая продолжительность жизни
Другой метод оценить масштабы эпидемии и пристальнее взглянуть на последствия для разных возрастных групп – "ожидаемая продолжительность жизни". Это статистическая конструкция, сводящая к одной цифре данные о том, какой процент людей каждого возраста пережил минувший год. Демограф Илья Кашницкий подчеркивает, что название неудачное (слово "ожидаемая" тут возникло не как намек на будущее, а от статистического термина "математическое ожидание"). Это характеристика именно сегодняшней смертности, а не прогноз, сколько проживет родившийся сегодня человек. На самом деле длительность жизни постоянно возрастает, и можно ожидать, что ныне родившееся поколение проживет в среднем дольше, чем сегодняшняя цифра "ожидаемой продолжительности жизни", говорит Кашницкий:
"Ожидаемая продолжительность жизни – стандартизированный показатель смертности на текущий момент. Мы смотрим, например, сколько щестидесятилетних людей было в России в 2020 году, сколько из них умерло. Если очень упрощенно – делим число умерших на число живших, выясняем, какой процент шестидесятилетних не пережил 2020 год, получаем возрастной коэффициент смертности. Рассчитываем такие коэффициенты для всех возрастов. Дальше – представим, что у нас есть условное поколение новорожденных, которые свою жизнь проживут с возрастными коэффициентами смертности нынешнего года. То есть, скажем, в возрасте 20 лет они будут умирать так же, как сегодня умирают 20-летние и т. д. (И средняя продолжительность жизни этого вымышленного поколения и будет сегодняшней ожидаемой продолжительностью жизни. – Прим.РС) Этот показатель очень плохо говорит о том, какая на самом деле будет продолжительность жизни у реальных сегодняшних новорожденных. Смертность снижается во всех возрастах. Дети, которые родились, допустим, в России в 2021 году, когда ожидаемая продолжительность жизни была около 70 лет, проживут в среднем дольше, если не будет апокалипсиса или больших катаклизмов".
Кашницкий принимал участие в исследовании о том, как пандемия влияет на смертность (примерно в 30 странах, для которых есть надежные и оперативные данные о смертности по разным возрастам). По подсчетам демографов, в трети этих стран ожидаемая продолжительность жизни сократилась более чем на год. Для государств Восточной Европы это сравнимо с падением 1990-х годов, во времена коллапса советского блока, для Западной Европы – с падением времен Второй мировой войны. И эти потери связаны с резко возросшей смертностью от коронавируса среди поколений старше 60. Наибольшее падение ожидаемой продолжительности – в США (порядка 2 лет), Литве, Болгарии.
В ответ на вопрос, кто этот условный персонаж, который в результате пандемии потерял десятки месяцев жизни, Кашницкий смеется и говорит, что это как раз иллюстрация неудачного названия "ожидаемой продолжительности жизни", его интерпретации: "Нет такого персонажа, который лично потерял эти месяцы жизни. Они складываются из какого-то процента людей, которые потеряли жизнь, и тех, кто не потерял ничего (хотя мы сейчас не можем знать, как "долгий ковид" скажется на реальной продолжительности жизни переболевших людей). А в среднем потеряны эти месяцы. Это как раз одна из ключевых сложностей с интерпретацией".
Единственные две страны в исследовании, где ожидаемая продолжительность жизни увеличилась, – Дания и Норвегия (за счет уменьшения числа умерших от гриппа и т. п.). Заодно можно увидеть, насколько хуже проходит пандемию соседняя с ними Швеция – в этой стране падение ожидаемой продолжительности жизни составило более полугода.
Отдельно, из-за того, что данные вышли позже, было проведено исследование относительно России, где падение ожидаемой продолжительности жизни составило более полутора лет, уступая только США и Литве.
Женщины в России
В России – избыточная женская смертность по сравнению с другими странами. (США с другой стороны графика – там значительно больше упала ожидаемая продолжительность жизни у мужчин).
Кашницкий замечает, что у него нет научного ответа, почему в России смертность от коронавируса так затронула именно женщин:
"У меня есть ощущение, что в России больше, чем во многих других странах, женщины работают в открытых миру системах, где высока вероятность встретить кого-то зараженного вирусом. Общая тенденция в мире, что на тяжелых работах в здравоохранении женщин намного больше, чем мужчин, – медсестры, нянечки, – по ним приходится сильный удар. Но мне еще кажется, что в России должен быть эффект от того, что у нас в образовании, в школах в основном женщины – учителя, и они же намного больше, чем мужчины, занимались организацией выборов и голосований, сталкивались больше с людьми во время первой волны пандемии. Они же занимались организацией переписи населения. Вероятно, поэтому у нас такая сильная избыточная женская смертность. Но научного ответа, основанного на надежных данных, у меня нет".
Старые vs молодые
Риск умереть от ковида экспоненциально растет для людей старшего возраста, а среди более молодых поколений, находящихся в относительной безопасности, куда шире распространено недовольство противоэпидемиологическими мерами – от масок и локдаунов до вакцинации (вероятно, во времена "испанки", которая в значительной степени поражала молодых, баланс общественных настроений был иным). При этом голос старших поколений не так слышен в сравнении с голосом более молодых людей и людей среднего возраста – и это создает этически сложную ситуацию: против мер защиты населения протестуют одни, а сильно рискуют умереть другие.
Кашницкий замечает при этом, что в предположении "молодым ковид не страшен" много неправильного:
Шансы умереть, заразившись ковидом, примерно такие же, как от всех прочих причин за год жизни
"Если мы посмотрим на обычную возрастную смертность и возрастную смертность от коронавируса, то увидим, что у тех, кто заболел, вероятность умереть вырастает и для старых, и для молодых, – условно, в два раза, – по сравнению с базовой смертностью. В 30 лет можно разбиться на машине, но это очень малая вероятность, и такая же небольшая вероятность умереть от прочих причин. Но шансы умереть, заразившись COVID-19, примерно такие же как от всех прочих причин за год жизни. Условно, мы можем умножить десятую долю процента в два раза, и все равно будет очень малая вероятность, – отсюда возникает иллюзия, что молодым ковид не страшен, – но на самом деле эта вероятность уже примерно соответствует фоновой смертности сорокалетних людей (то есть это как если бы внезапно только в этом году стать на 10 лет старше). Поэтому, как сугубо эгоистичное решение об индивидуальной безопасности, вакцинация имеет огромный смысл. Эта тема много обсуждалась в конце 2021 года, в спорах, надо ли вакцинировать детей. Есть люди, которые говорят, что у детей настолько маленькие шансы умереть, что вакцинировать не нужно – лишнее вмешательство. Правда состоит в том, что это вмешательство оправдано, безопасно и мягко. У нас очень качественные вакцины, и зарубежные, и на удивление даже российский "Спутник V". Побочные реакции очень редкие и слабые. У нас копится огромное количество данных о том, что последствия от перенесенного коронавируса могут быть очень разнообразные, очень продолжительные. Но даже если мы не рассматриваем негативные последствия болезни и сравниваем только вероятность умереть с негативными рисками от вакцинации, то конечно, вакцинация имеет смысл. График из нашей статьи – ответ именно на этот вопрос. Тут мы видим, какой вклад в изменение ожидаемой продолжительности жизни был у возрастных групп до 60 лет, от 60 до 80 и старше 80.
Скажем, в Испании у женщин очень характерный рисунок, – падение ожидаемой продолжительности жизни, которое мы видели в 2020 году, в основном было связано с тем, что значительно чаще, чем обычно, умирали старые люди в преклонных возрастах. Эта картинка соответствует популярному нарративу: пожилые люди умирают, всем остальным дела нет до ковида. Но если посмотреть на страны, которые по разным причинам хуже справились с эпидемией, в частности, на мужчин в США, Литве или Болгарии, то видно, что максимальное падение ожидаемой продолжительности жизни связано со смертностью людей до 60 лет. В целом, конечно, неправильно думать, что коронавирус не опасен для подавляющего большинства людей, кроме стариков. Нет, ковид как раз радикально увеличивает смертность во всех возрастах, просто в молодых возрастах эти вероятности умереть все равно какие-то кажущиеся малыми величины, однако они на самом деле значительно превышают базовую смертность. Поэтому для любого человека в любом возрасте, по сути, стоит вопрос – болеть или не болеть, и если человек вакцинируется, он не со стопроцентной, но с большой вероятностью, – по крайней мере, до "омикрона" это было правдой, – избегает сценария тяжело переболеть ковидом".
Вакцинация
Вакцинация, резко снижающая опасность умереть от коронавируса, по идее, должна быть видна в статистике смертности. Кашницкий говорит, что вместе с коллегами сейчас работает над статьей с оценкой изменения ожидаемой продолжительности жизни в 2021 году, и в ней главным сюжетом оказывается как раз вакцинация:
Восточная Европа сильно провалилась по сравнению с Западной Европой
"Мы сейчас собираем стандартизированные данные по вакцинации в разных странах с различиями по возрастам. Это все история 2021 года, в 2020 году не было такого фактора, как вакцинация. Мы сможем увидеть колоссальное различие между Западной Европой и Восточной Европой. Условно, в Западной Европе до 90 процентов населения вакцинацией охвачено, а в Восточной Европе это 30–40%. Это показывает нам какие-то глубинные различия между населением этих стран, между поведением людей, их отношением к тому, что происходит. Мы летом ездили в Германию и в Польшу: в Германии все ходят в масках, на входе в каждом кафе ты оставляешь контакты на случай, если кто-то из посетителей окажется заразным, чтобы потом отслеживать эти контакты. В Польше, сразу видно, люди не держат этого в голове, для них летнее затишье – повод снять маски и больше о них не думать. Мне кажется, такие колоссальные различия в течении пандемии и в итоге в смертности связаны с поведенческими факторами, с отношением к собственной безопасности. Низкий уровень вакцинации, который мы в 2021 году видим в Восточной Европе по сравнению с Западной Европой, – еще одна иллюстрация различий поведенческих моделей. В Бельгии, например, в 2020 году много людей умерло, ожидаемая продолжительность жизни снизилась. В 2021 году произошел отскок назад, то есть в начале 2021 года Бельгия активно привилась, население защитило себя в значительной степени от ковида, смертность вернулась, условно, к норме. В Болгарии, Эстонии и прочих странах Восточной Европы в 2021 году происходило то же, что и в 2020-м. В Словакии чудовищная относительно молодая смертность в 2021 году. Основное различие между Западной и Восточной Европой проявилось в том, что Западная Европа вакцинировалась и во многом защитилась от коронавирсу, по крайней мере, в рамках 2021 года, от "дельта"-варианта, мы пока не очень хорошо себе представляем, насколько "омикрон" вызовет избыточную смертность в странах, которые уже привились. Разница между 2020 и 2021 годом – это как раз история про вакцинацию. Восточная Европа сильно провалилась по сравнению с Западной Европой".
Кобак говорит, что на графиках избыточной смертности тоже можно увидеть эффект вакцинации:
"Широкое покрытие вакцинацией произошло только поздней весной, летом. Летом из-за климатических условий перерыв в эпидемии, а следующая волна началась только осенью, стала сильной к зиме. Так что данные, которые позволяют это как-то проанализировать, очень свежие, данные об избыточной смертности буквально последних месяцев. Можно сравнить избыточную смертность за последние месяцы с тем, сколько людей были вакцинированы, и хорошо видно, что в странах слабо вакцинированных, например, странах Восточной Европы, избыточная смертность на душу населения или избыточная смертность в отношении к базовой смертности в последние месяцы сильно больше, чем в странах вроде Испании, Англии, Португалии, которые вакцинированы хорошо. Это пока еще очень предварительный вывод, потому что последняя зимняя волна началась в разных местах в разное время, не из всех стран у нас есть последние данные. Я думаю, мы увидим это лучше через несколько месяцев, к весне, когда волна везде спадет. Но мне кажется, что уже и так видно".
Учет и контроль
В интервью Радио Свобода около года назад Кобак уже объяснял, что нынешняя избыточная смертность почти целиком связана именно с коронавирусом (в странах, где хорошо ведется учет, число жертв эпидемии очень близко к избыточной смертности) и что в некоторых странах в результате очень ранних локдаунов и прочих противоэпидемических мер общая смертность не выросла, а снизилась, например, из-за резкого падения заболеваемости гриппом.
Сейчас Кобак добавляет, что почти во всех странах, которые предоставляют данные по самоубийствам, в 2020 году уменьшилось и количество самоубийств. В каких-то странах снизилось количество жертв ДТП. Также Кобак говорит, что не видел данных, позволяющих предположить, что много людей погибло от перегрузки систем здравоохранения, когда медики не успевали оказывать помощь нековидным больным (по крайней мере среди стран, где есть достаточная медицинская статистика).
Избыточная смертность – это в основном смертность от ковидной инфекции
"В каком-то смысле смерть и от коронавируса, и от перегрузки систем здравоохранения – это следствие пандемии. При этом примеры стран, где хорошо ведется ковидный учет и где избыточная смертность близка именно к ковидной смертности, показывают, что избыточная смертность – это в основном смертность от инфекции, вызванной заражением COVID-19. Скажу осторожно, мой вывод такой: смерти от перегрузки медицинской системы, сопутствующих пандемии эффектов вносят минимальный вклад в избыточную смертность".
Еще один график, который приводят Кобак и Карлинский, – отношение избыточной смертности к официальным данным о числе жертв коронавируса.
России в первой десятке нет, но зато там шесть других бывших советских республик. В Таджикистане расхождение официальных данных с избыточной смертностью рекордное – в 120 раз. В Узбекистане – примерно в 30 раз, в Беларуси – в 14. В Казахстане, замыкающем десятку, – в 4 раза. В России – в 3,5 раза.
Кашницкий говорит про Россию, что в ней, по сути, сейчас существуют две системы учета смертности от коронавируса:
"Одна для внутреннего использования пропагандой, смерти, про которые ежедневно отчитывается оперативный штаб. А есть итоговые данные за месяц, которые Россия отправляет в ВОЗ. Они уже показывают не столь радужную картину. Но помимо смертей, про которые официально заявлено, что они "от ковида", есть еще намного более надежные данные об общем количестве смертей. Ими сложно манипулировать, в отличие от данных по причинам смерти их очень непросто фальсифицировать. В целом, данные по общему количеству умерших – единственные данные, которым мы можем доверять".
Кобак замечает:
Избыточная смертность важна в тех случаях, когда в официальной статистике есть причины сомневаться
"Когда говорят, что избыточная смертность – лучший показатель, нужно понимать, что на самом деле это не особо хороший показатель. В странах, где есть надежная статистика, – а есть много стран в Западной Европе, где официальное число ковидных смертей превышает избыточную смертность, – официальное число умерших от коронавируса – более аккуратно и надежно подсчитанное число жертв эпидемии. Избыточная смертность важна в тех случаях, когда в официальной статистике есть причины сомневаться. Когда мы видим большое превышение избыточной смертности над реальной, тогда ничего другого не остается как смотреть на избыточную смертность".
Где-то власти могут пытаться занижать данные о смертях, в каких-то странах просто плохо обстоит дело с медицинской статистикой, но в любом случае в результате общество получает недостаточную информацию о последствиях эпидемии, о том, какие потери оно несет. Однако Кобак не уверен, что между недостаточной информированностью общества и плохой ситуацией с эпидемией есть корреляция:
"Примеры есть самые разные. Перу очень пострадала от коронавируса, но недоучет ковидных смертей там практически отсутствует. Однако все страны, которые у нас лидируют в графике недоучета, Таджикистан, Никарагуа, Узбекистан, Беларусь, Египет – это страны, где мы по определению видим большую избыточную смертность, они сильно пострадали. Но я не уверен, что есть корреляция в общемировом масштабе. Видимо, в разных местах Земли действуют слишком разные факторы, которые заставляют страны недоучитывать смертность от ковида".