Загадочная русская смертность

Группа исследователей, объединенная американским Институтом изучения и оценки здоровья (ИИОЗ), опубликовала в медицинском журнале The Lancet две части большого исследования, посвященного глобальной динамике продолжительности и качества жизни в мире. Первая часть работы, опубликованная в конце августа, посвящена собственно изменениям продолжительности жизни в 188 странах в период с 1990 по 2013 год, особое внимание авторы уделили дополнительным демографическим показателям, оценивающим, как в мире меняется продолжительность здоровой жизни. Вторая часть появилась в электронной версии журнала 12 сентября и рассказывает о том, как за почти четверть века изменились основные факторы риска, глобально влияющие на жизнь и здоровье людей. Одной из самых больших неожиданностей работы стали данные по России, которая без всяких видимых причин опускается в общем рейтинге по продолжительности жизни все ниже.

Качественная и долгая

Выводы ученых можно на первый взгляд назвать оптимистичными: средняя продолжительность жизни людей обоих полов выросла с 1990 по 2013 год на 6,2 года (с 65,3 лет в 1990-м до 71,5 в 2013-м). При этом положительная динамика наблюдается не только в развитых странах, но и в беднейших государствах, например, продолжительность жизни в Гаити у мужчин выросла с 54 до 63,35 лет, а в Центрально-Африканской Республике – с 43,68 до 51,79 лет.

Однако, исследователи считают, что ожидаемая продолжительность жизни – параметр, который слишком мало может сказать о качестве жизни людей и о том, какие болезни сказываются на нем в большей степени. Поэтому авторы статьи уделили особое внимание двум другим статистическим показателям: первый – это продолжительность жизни в поправкой на ограничение жизнедеятельности (DALY – disability adjusted life year), второй – продолжительность здоровой жизни (HALЕ – health adjusted life expectancy).

Продолжительность жизни с поправкой на ограничение жизнедеятельности – сумма лет, которые человек не дожил до ожидаемой продолжительности жизни на момент смерти, плюс количество лет, которые на протяжении жизни пришлись на болезни, приведшие к потере трудоспособности. Фактически этот параметр оценивает количество лет активной жизни, потерянных из-за болезней. А вот HALE, ожидаемая продолжительность здоровой жизни, наоборот оценивает, сколько человеку предстоит прожить в относительно нормальном здоровье.

Профессор Высшей школы экономики Василий Власов, один из авторов опубликованного исследования, объясняет, что использовать эти параметры начали с 1990-х годов, когда стало очевидно, что в глобальном отношении болезни, приводящие к быстрой смерти, особенно инфекционные, как туберкулез или дизентерия, уходят на второй план и на качестве жизни все больше сказываются хронические болезни. “В развитых странах уже лет 40 как смертность перестала быть смертностью от туберкулеза и дизентерии, а стала смертностью от сердечно-сосудистых болезней и рака. Несмотря на это, внимание в основном уделялось болезням, которые быстро убивают. Когда стали использовать более правильные показатели, DALY и HALE, оказалось, что и другие, в том числе хронические болезни, очень значимы”, – объясняет Власов.

Действительно, если в 1990 году наибольший вклад в суммарный общемировой показатель DALY (то есть в преждевременные смерти и нетрудоспособность) внесли инфекции нижних дыхательных путей, на втором месте шли ишемические болезни сердца, а на третьем – инфекции желудочно-кишечного тракта, то в 2013 году на первое место вышла ишемическая болезнь, на втором месте оказались нарушения внутримозгового кровообращения (в первую очередь сюда относятся инсульты), а респираторные инфекции опустились на третье место. При этом существенно выросло значение, например, заболеваний, связанных с болями в пояснице и шее (в российской классификации сюда относятся в первую очередь радикулиты), этот фактор поднялся с 7-й позиции в 1990 году на 4-ю позицию в 2013-м, или нарушений, вызванных депрессией (поднялись с 15-го на 11-е место).

Власов отмечает, что эти результаты не стали для специалистов сюрпризом: “Во всех изученных странах, в том числе и развивающихся, где традиционно наблюдается самая высокая смертность, увеличивается продолжительность жизни. При этом везде изменяется структура причин смертности: в Китае, в Индии и в беднейших развивающихся странах увеличивается доля смертей, возникающих в результате хронических болезней, уменьшается доля смертей вследствие нарушений питания, инфекционных болезней, смертей, связанных с материнством”.

Итак, мы живем все дольше. Но вот лучше ли? Здесь результаты не настолько радужны. Глобальный показатель HALE (средняя продолжительность здоровой жизни) вырос на 5,4 года, то есть несколько меньше, чем средняя продолжительность жизни. В среднем родившийся в 2013 году на планете младенец проживет 71,5 год, но только 65,3 из них пройдут в относительном здоровье. Впрочем, тут кому как повезет – японская девочка может рассчитывать на 75 лет здоровья, тогда как мальчик из Свазиленда – только на 41 год.

Риски образа жизни

Вторая часть большой исследовательской работы посвящена основным факторам риска, которые влияют на смертность, продолжительность и качество жизни людей. Василий Власов объясняет, что системно изучать эти факторы демографы начали около 70 лет назад: “Это потребовалось, чтобы разобраться с хроническими болезнями. Дело в том, что у доминировавших в то время инфекционных болезней легко обнаруживается первопричина, обычно это их непосредственные возбудители. А хронические болезни тогда представлялись загадкой, и к ним нужно было разработать новый подход. Идея была в том, чтобы изучать болезни путем статистического сравнения: чем различаются люди, ими болеющие и не болеющие. Таких отличий находилось очень много, некоторые из них оказались достаточно смешными: например, у людей, страдающих от инфаркта миокарда, чаще волосатые уши, чем у тех, у кого его нет. Но другие дали важную подсказку, например, оказалось, что у больных ишемической болезнью сердца выше концентрация холестерина в крови”.

Сегодня ученые различают несколько сотен косвенных факторов риска, таких как качество питьевой воды, курение, небезопасные половые связи и так далее. Впрочем, их совокупный вклад в глобальный уровень смертности – всего 57,2 процента (и 41,6% – в общий показатель DALY). “Наши знания о человеческом здоровье и том, что на нем сказывается, по-прежнему весьма приблизительны, – объясняет Власов. – Например, в России от региона к региону показатель смертности варьируется в пределах от 50 до 100, но статистическими моделями мы можем объяснить только отклонения в пределах 60–80. Все остальное – либо недостаток наших знаний, либо непредсказуемые события, такие как падение Челябинского метеорита”.

И все же статистика указывает на то, какие факторы риска в наибольшей степени влияли на здоровье людей в 2013 году. В первую пятерку глобального рейтинга вошли высокое артериальное давление, курение, повышенный индекс массы тела, детское недоедание и повышенное содержание сахара в крови. При этом, по сравнению с данными 1990 года, роль факторов риска, связанных с неправильным образом жизни (сюда можно отнести и высокое давление, и курение, и избыточную массу тела, и повышенное содержание сахара в крови), значительно выросла, а вот количество смертей, вызванных детским недоеданием, за этот период снизилось на 63 процента.

Власов считает, что и эти данные нельзя назвать неожиданными: “Подтвердилась гипотеза, что во всем мире улучшается питание, связанные с ним факторы риска уходят на второй план, даже в развивающихся странах. Остается на высоком уровне, но сокращается фактор плохой воды. Меняется ситуация с курением: если в некоторых странах вплоть до последних лет увеличивалась частота курения, то сейчас даже в Китае, по-видимому, в этом показателе достигнут потолок – возможно, лет через 10 у них будет снижение сердечно-сосудистых заболеваний и рака. У нас похожая ситуация, и польза от снижения курения должна проявиться в течение 2–3 лет”.

Фактор повышенного артериального давления Власов называет модифицируемым: его можно с успехом контролировать с помощью систем национального здравоохранения. Причем значимость этого фактора в странах Центральной и Восточной Европы, где высокое давление оказалось основным фактором риска (это не так, например, в странах Западной Европы и США), исследователь объясняет именно медицинскими традициями: “В этих странах люди в основном оплачивают лекарства из своего кармана, а при артериальной гипертензии у человека ничего не болит. Кто станет десятилетиями за свой счет покупать лекарства от того, что тебя мало беспокоит?” А вот к проблеме избыточного веса (третье место в общем рейтинге, второе в развивающихся странах и первое в США) Власов относится скептически: “Известно, что высокая масса тела коррелирует с повышенной смертностью, но доказательств, что, похудев, человек снижает свой риск, к сожалению, нет. Факторы риска – система, которая позволяет соединить потенциальные причины с интересующими нас следствиями. Это не означает, что, изменив фактор риска, мы обязательно решим проблему”.

Загадочная Россия

На общем фоне увеличения продолжительности жизни и улучшения ее качества, которое наблюдается даже в беднейших странах, ситуация в России выглядит тревожной. Так, за период с 1990 по 2013 год средняя продолжительность жизни в России выросла всего на 1,7 года, а продолжительность здоровой жизни на 1,6 года (против роста 6,2 и 5,4 года соответственно в среднем в мире). По средней ожидаемой продолжительности жизни Российская Федерация за период с 1990 по 2013 год опустилась на двадцать позиций – с 88-го на 108-е место из 188 стран. Сегодняшние соседи россиян в рейтинге – граждане Гондураса и Того.

Что касается исследования факторов риска, влияющих на смертность и качество жизни в России, здесь бросается в глаза злоупотребление алкоголем, стоящее среди рисков на втором месте, после повышенного артериального давления (в среднем мире этот фактор попал только на шестое место). Среди соседних с Россией стран этот фактор стоит столь же высоко только в Беларуси (на третьем месте – в Украине и Молдове и еще ниже в остальных бывших союзных республиках). Однако Василий Власов отмечает, в целом с точки зрения картины ключевых факторов риска Россия не выглядит экзотической страной и, в общем-то, мало чем отличается от других стран Центральной и Восточной Европы. На этом фоне крайне низкую ожидаемую продолжительность жизни россиян Власов называет большой загадкой. “Факторами риска, которые нам известны, объяснить это не удается, – говорит он. – Корреляты, которые известны давно, – злоупотребление алкоголем и насилие – указывают на то, что есть какие-то более глубокие социальные, психологические причины. Но в чем они заключаются – не объясняют. Вообще говоря, окончательные причины в природе встречаются редко, они, скорее, находятся в нашем воображении. Те, кто не пьет, как врач Онищенко, говорят, что все зло в алкоголе. А коммунисты говорят, что все умирают от приватизации. А ученые не знают простых объяснений, простые объяснения знают только дураки”, – говорит Василий Власов.

По словам Власова, Россия уже несколько десятков лет переживает существенные колебания уровня смертности и ожидаемой продолжительности жизни, разумного объяснения которым демографы найти пока не могут. “Какое-то количество гипотез выдвинуто, я, например, обнаружил, что волны смертности соответствуют циклам солнечной активности. Но это, конечно, коррелятивная гипотеза, которая не дает возможности делать какие-либо количественные предсказания”, – говорит Власов.

“Конечно, наша страна очень сильно отличается от идеала, которые мы бы хотели видеть, – добавляет российский исследователь. – Тем не менее, я бы сказал, что катастрофа у нас комплексная, свести к демографии нельзя”.

***

Исследование, которое, как объясняет Василий Власов, стало самым обобщающим анализом ситуации со здоровьем в мире за всю историю, теперь будет проводиться ежегодно. На сегодняшний день его результаты не стали неожиданностью для специалистов. Они лишь подтвердили гипотезу, что медицинские паттерны, характерные для развитых стран, такие как снижение смертности от инфекционных болезней, все большее доминирование хронических заболеваний, замена факторов риска, связанных с плохим питанием, водой и детской смертностью, на риски нездорового образа жизни постепенно распространяются по всему миру.

Тем удивительнее, что Россия так сильно отстает от этого оптимистичного тренда. Демографы не могут определить факторы, которые объяснили бы, почему по продолжительности жизни россияне находятся на уровне жителей наименее развитых стран планеты. По-видимому, остается предположить, что это как-то связано с российским менталитетом, раскрыть загадку которого статистика не в силах.